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      1.  
        失眠、抑郁、焦慮、疼痛、心理、心身診療中心
        連云港市第四人醫(yī)院臨床心理科
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        世界精神衛(wèi)生日淺談—圍產(chǎn)期的抑郁障礙
        來(lái)源: | 作者:lygsxl2 | 發(fā)布時(shí)間: 2019-06-04 | 1750 次瀏覽 | 分享到:

        一、圍產(chǎn)期抑郁概述:

        圍產(chǎn)期抑郁癥(peripartum depression,PDN)指的是孕期(產(chǎn)前抑郁)或/及產(chǎn)后(產(chǎn)后抑郁)或流產(chǎn)后的主要抑郁發(fā)作。產(chǎn)期抑郁癥的跡象與癥狀同其他時(shí)期發(fā)生的抑郁癥相似。

         

        DSM -5定義圍產(chǎn)期抑郁癥的起病時(shí)間為妊娠期間或產(chǎn)后4周內(nèi),將圍產(chǎn)期抑郁癥歸為重度抑郁癥的一種。在此期間,孕產(chǎn)婦在經(jīng)歷妊娠、分娩、產(chǎn)后及哺乳等生理變化的同時(shí),心理上也發(fā)生了一系列的應(yīng)激反應(yīng),部分孕產(chǎn)婦不能適應(yīng)這些變化進(jìn)而罹患抑郁障礙。

         

        圍產(chǎn)期的抑郁障礙不僅會(huì)對(duì)孕產(chǎn)婦的健康、家庭婚姻關(guān)系造成負(fù)面影響,同時(shí)還會(huì)對(duì)嬰幼兒的健康帶來(lái)不良影響。流行病學(xué)研究表明,妊娠期的精神社會(huì)應(yīng)激、緊張的生理活動(dòng)等是造成早產(chǎn)、新生兒低重等不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。除此以外,圍產(chǎn)期的抑郁障礙對(duì)新生兒的大腦發(fā)育也具有潛在影響。

         

        Lebel等研究發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組相比,圍產(chǎn)期抑郁癥母親的小孩大腦皮質(zhì)層厚度和平均彌散度降

        低。多項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究表明,孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期抑郁癥對(duì)幼兒的語(yǔ)言能力、智力發(fā)育、情感以及行為發(fā)育造成顯著不良影響。

         

        二、流行病學(xué):

        在發(fā)展中國(guó)家以及落后國(guó)家中,圍產(chǎn)期抑郁癥的患病率更高,就診率更低。其中,發(fā)達(dá)國(guó)家圍產(chǎn)期抑郁障礙的患病率為7-15%,而在發(fā)展中國(guó)家圍產(chǎn)期抑郁障礙的患病率為19-25%。

         

        國(guó)外流行病學(xué)研究顯示,產(chǎn)前及產(chǎn)后抑郁發(fā)病率分別為5-12.7%6.5-12.9%。產(chǎn)后抑郁多在產(chǎn)后兩周內(nèi)發(fā)病,但在產(chǎn)后4-6周癥狀較為明顯。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)所報(bào)道的產(chǎn)前抑郁癥發(fā)病率在12%左右,產(chǎn)后抑郁發(fā)病率為3.8%-16.7%。由于種族、地區(qū)、文化背景的著異以及研究者研究的時(shí)間點(diǎn)、判斷圍產(chǎn)期抑郁癥的標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)的方法等因素尚未統(tǒng)一,因此對(duì)于圍產(chǎn)期抑郁障礙發(fā)病率的結(jié)果有差異。

         

         

        三、相關(guān)因素:

        1. 社會(huì)因素

         

        一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析,納入了1361項(xiàng)關(guān)于產(chǎn)前抑郁的相關(guān)研究,分析結(jié)果表明與產(chǎn)前抑郁相關(guān)危險(xiǎn)社會(huì)因素有:缺少社會(huì)支持、醫(yī)療保險(xiǎn)、家庭暴力、低收入、低教育水平、吸煙、單身狀態(tài)以及較差的婚姻關(guān)系。其中,生活壓力,缺少社會(huì)支持以及家庭暴力三項(xiàng)社會(huì)因素與產(chǎn)前抑郁顯著相關(guān),是產(chǎn)前抑郁癥的高危因素。

         

        Norhayati等對(duì)20052014年對(duì)于產(chǎn)后抑郁的204篇研究進(jìn)行文獻(xiàn)調(diào)研,發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后抑郁相關(guān)危險(xiǎn)社會(huì)因素包括:缺少社會(huì)支持、婚姻問(wèn)題、家庭暴力、生育年齡。其中,值得注意的是,在發(fā)達(dá)國(guó)家,產(chǎn)婦年紀(jì)越小,越容易發(fā)生產(chǎn)后抑郁。然而,在發(fā)展中國(guó)家研究發(fā)現(xiàn),孕產(chǎn)婦的年齡與產(chǎn)后抑郁并沒(méi)有任何關(guān)系。

         

        無(wú)論是產(chǎn)前還是產(chǎn)后,缺少社會(huì)支持是貫穿圍產(chǎn)期抑郁的最重要的危險(xiǎn)因素。因此,無(wú)論是從社會(huì)層面還是家庭層面,加強(qiáng)對(duì)于孕產(chǎn)婦的社會(huì)支持,對(duì)于預(yù)防圍產(chǎn)期抑郁癥尤為重要。

         

        2.心理因素

         

        導(dǎo)致產(chǎn)前抑郁的心理因素包括:焦慮情緒、孕前曾患抑郁癥、非計(jì)劃懷孕。研究發(fā)現(xiàn),與正常孕婦相比,易焦慮的孕婦發(fā)生產(chǎn)前抑郁的可能性高3倍。

         

        而產(chǎn)后抑郁的心理因素略有不同,主要包括:產(chǎn)前抑郁、母乳喂養(yǎng)、疼痛。其中產(chǎn)前抑郁是產(chǎn)后抑郁最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子之一,也是產(chǎn)后抑郁最危險(xiǎn)的心理因素。同時(shí),疼痛是與情緒相關(guān)的,而慢性疼痛又常常伴隨著抑郁。不管是生產(chǎn)時(shí)的急性疼痛,還是產(chǎn)后的慢性疼痛,都是產(chǎn)后抑郁的危險(xiǎn)因素。

         

        3. 生理因素

         

        1)雌激素

         

        雌激素受體調(diào)控著雌激素的生理功能,也在調(diào)節(jié)情緒方面起著重要作用。圍產(chǎn)期婦女的激素水平急劇變化,妊娠期雌激素的急劇上升,分娩后雌性激素又迅速下降至正常水平,妊娠期抑郁癥發(fā)病與妊娠期孕婦體內(nèi)雌激素水平劇烈波動(dòng)有關(guān)。

         

        2)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子-BDNF

         

        低水平的BDNF是圍產(chǎn)期抑郁癥的高危因素。Fung等通過(guò)對(duì)968名孕婦進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),產(chǎn)前抑郁患者的BDNF的水平要顯著低于正常組。同時(shí),還發(fā)現(xiàn)低水平BDNF的孕產(chǎn)婦患圍產(chǎn)期抑郁的風(fēng)險(xiǎn)是正常孕婦的1.61倍。

         

        3)維生素D

         

        研究表明,孕產(chǎn)婦血清中低維生素D水平與圍產(chǎn)期抑郁癥呈正相關(guān)。維生素D是圍產(chǎn)期抑郁癥的保護(hù)性因素,通過(guò)曬太陽(yáng)或攝入一定劑量的維生素D可以改善產(chǎn)婦的抑郁情緒,并能預(yù)防圍產(chǎn)期抑郁癥的發(fā)生。

         

        4)其他

         

        孕產(chǎn)婦在圍產(chǎn)期間易缺乏ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3 PUFAs),ω-3 PUFAs對(duì)于孕產(chǎn)婦情緒的影響已經(jīng)引起了眾多學(xué)者的關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn),產(chǎn)前抑郁的患者的ω-3 PUFAs含量明顯偏低,缺乏ω-3 PUFAs的婦女患產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)比正常婦女高6倍。

         

        另外,也有研究顯示,產(chǎn)后抑郁癥患者血漿高半胱氨酸(Hcy)水平與抑郁嚴(yán)重程度呈正相關(guān),提示血漿Hcy水平升高可能是預(yù)測(cè)圍產(chǎn)期抑郁癥的生物標(biāo)志物。 

         

        四、治療:

        1.  心理治療

         

        心理治療對(duì)圍產(chǎn)期抑郁癥顯著有效,同時(shí)不會(huì)給后代造成任何危險(xiǎn),因此應(yīng)被視為圍產(chǎn)期抑郁癥的一線(xiàn)治療。

         

        對(duì)于輕度圍產(chǎn)期抑郁癥的患者,加強(qiáng)社會(huì)支持的心理干預(yù)手段即可,如獲得同伴的支持、非指導(dǎo)性質(zhì)的心理咨詢(xún)等都可作為一線(xiàn)治療。

         

         對(duì)于中重度圍產(chǎn)期抑郁癥的患者,以及對(duì)社會(huì)心理干預(yù)應(yīng)答不佳的輕度抑郁癥患者,應(yīng)采用正式的心理治療。常用的心理治療包括認(rèn)知心理治療(CBT)以及人際心理治療(IPT)。CBT聚焦于改變適應(yīng)不良的思維模式和/或行為,以促成情緒狀態(tài)的積極變化。IPT則將心境與人際關(guān)系及生活事件聯(lián)系在一起,致力于改善人際關(guān)系,以促成患者從少女到母親的角色轉(zhuǎn)變。

         

        2. 藥物治療

         

        1SSRIs

         

        盡管有關(guān)后代長(zhǎng)期發(fā)育的數(shù)據(jù)較為缺乏,大量臨床研究表明:在妊娠期和哺乳期使用SSRIs類(lèi)藥物,對(duì)于胎兒和新生兒耐受性好。因此,對(duì)于圍產(chǎn)期抑郁癥患者,SSRIs是藥物治療的一線(xiàn)推薦。 

         

        對(duì)于產(chǎn)前抑郁的患者,由于帕羅西汀會(huì)導(dǎo)致胎兒心臟畸形,所以不推薦其在產(chǎn)前使用。

        對(duì)于產(chǎn)后抑郁的患者,極少量進(jìn)入母乳,氟西汀對(duì)新生兒的副作用是較低的,所以這兩種藥物是治療產(chǎn)后抑郁的一線(xiàn)選擇。

         

        2SNRIs

         

        由于SNRIs類(lèi)藥物安全性數(shù)據(jù)有限,當(dāng)SSRIs類(lèi)藥物無(wú)效時(shí),可考慮換用SNRIs類(lèi)藥物。其中,度洛西汀在母乳中含量最低,但是其對(duì)于胎兒以及嬰兒的影響尚不明確。有少數(shù)案例報(bào)道,在嬰兒的血漿中檢測(cè)到文拉法辛及其代謝物。僅有一例案例報(bào)道去甲文拉法辛由母體傳遞至嬰兒體內(nèi),但是還未發(fā)現(xiàn)對(duì)嬰兒產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

         

        3)其他抗抑郁藥物

         

        既往有使用安非他酮時(shí)嬰兒發(fā)生驚厥的個(gè)案報(bào)告,不建議使用。考慮到潛在副作用,單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)很少用于產(chǎn)后抑郁癥患者。由于其進(jìn)入乳汁的藥物劑量相對(duì)較高,且存在包括心臟風(fēng)險(xiǎn)在內(nèi)的其他顧慮,一般避免針對(duì)產(chǎn)后抑郁患者使用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥。此外,多塞平尚有發(fā)生嬰兒呼吸抑制、吸吮不足、肌張力低下及嘔吐的個(gè)案報(bào)告。苯二氮卓類(lèi)藥物可用來(lái)控制嚴(yán)重的焦慮,失眠等癥狀,但不建議長(zhǎng)期使用。

         

        對(duì)于圍產(chǎn)期的抑郁癥患者,其用藥劑量都應(yīng)該控制在最低起效劑量,不足量的藥物治療會(huì)給胎兒以及新生兒造成雙重風(fēng)險(xiǎn) :1. 暴露在藥物中的風(fēng)險(xiǎn);2. 母親病程反復(fù)給后代帶來(lái)的負(fù)面影響。盡管目前尚缺乏有關(guān)產(chǎn)后抑郁治療時(shí)長(zhǎng)的數(shù)據(jù),但一般建議為降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),抗抑郁藥治療應(yīng)維持6個(gè)月至1年,隨后逐漸減停。對(duì)于有抑郁復(fù)發(fā)史的患者,維持治療可能需要更長(zhǎng)時(shí)間。

         

        3. 補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)治療

         

        已有研究表明,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療圍產(chǎn)期抑郁癥效果肯定。刺激部位一般采用左側(cè)DLPFC, 刺激強(qiáng)度為100% ~120%運(yùn)動(dòng)閾值。產(chǎn)前郁患者使用rTMS治療過(guò)程中宮縮情況正常。產(chǎn)后嬰兒出生情況均正常,母嬰交流及喂養(yǎng)過(guò)程均無(wú)受影響。

         

        近年來(lái),光照治療作為一種耐受性良好、安全性高、方便經(jīng)濟(jì)的治療方法被大量研究,其對(duì)于圍產(chǎn)期抑郁癥的療效也被部分臨床研究證實(shí)。在治療初期,建議采用30min的光照時(shí)間,光照強(qiáng)度不超過(guò)10000 lux。

         

        除此以外,雌激素替代治療、Ω-3脂肪酸、葉酸、S-腺苷甲硫氨酸、圣約翰草、鍛煉、按摩、針灸均曾用于治療產(chǎn)后抑郁,但療效尚缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)。

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